Email address *

Nama Pelapor *

Tanggal Penerimaan *

Lokasi Penerimaan * Acara Sosial Acara Keluarga Kantor Tempat Lainnya

Bentuk Kegiatan * Pernikahan/keagamaan/acara adat Mutasi/promosi/pisah sambut Terkait tugas pelayanan Terkait tugas non pelayanan Terkait seminar/diklat/ workshop Lainnya, Misalnya Pelaksanaan Audit, Penandatangan Kontrak, dsb

Hubungan Penerima dengan Pemberi * Mitra Kerja Rekan Kerja Rekanan Atasan Bawahan Saudara Lain-Lain

Lampiran

Jenis Gratifikasi * Makanan Barang Uang, Voucher, Cash Payment, Lainnya

Nilai Gratifikasi *

Alasan Pemberian *

Kronologis Penerimaan *